مداخلات کمتر تهاجمی رادیولوژی توده های پستان

پستان در زنان دارای انواع مختلفی از بافت ها است که دو نوع اصلی آن غدد تولید کننده شیر و مجاری شیری هستند که شیر از طریق آنها به نوک پستان می رسد. در پستان بافت های همبند فیبروز، بافت چربی، اعصاب، عروق خونی و گره های لنفاوی نیز وجود دارند.

هر بخش از پستان ممکن است در پاسخ به تغییرات شیمیایی در بدن واکنش متفاوتی نشان دهد. این تغییرات بر بافت پستان و حس فرد از آن اثر می گذارند و می توانند در تولید توده های پستانی نقش داشته باشند. 

توده پستان

توده پستان بصورت یک نقطه متورم موضعی در پستان ایجاد می شود. فرد دارای چنین توده ای می تواند متوجه تفاوت آن با بافت معمول در همان پستان یا در سمت دیگر شود. توده های پستانی به دلایل مختلف ظاهر می شوند. اغلب این توده ها سرطانی نیستند و هیچ خطری ندارند. از علل تشکیل این توده ها می توان به عفونت، تروما، فیبروآدنوم، کیست، نکروز چربی یا پستان فیبروکیستیک اشاره کرد. هر چند این توده ها عمدتاً در زنان دیده می شوند اما مردان نیز می توانند به آن دچار شوند.

فردی که در سینه خود توده ای احساس می کند باید در اولین فرصت ممکن برای بررسی آن اقدام کند.

توده های غیر سرطانی پستان

ممکن است اندازه، بافت و حسی که از لمس توده پستان ایجاد می شود بسیار متغیر باشد. یافته های معاینه فیزیکی در تشخیص مقدماتی توده پستانی بسیار مهم هستند.

• کیست های پستانی

کیست های پستانی کیسه هایی پر از مایع هستند که خوش خیم و غیر سرطانی می باشند و در لمس زیر پوست حالتی نرم و کشسان دارند. برخی از این کیست ها بدون درد و برخی دردناک هستند. کیست های پستان به ندرت در زنان با سن بالای 50 سال دیده می شوند. علل دقیق تشکیل این کیست ها مشخص نیست اما تصور می شود با تغییرات هورمونی در بدن در ارتباط باشند.

• آبسه

گاهی آبسه در پستان تشکیل می شود. این آبسه ها که می توانند دردناک باشند سرطانی نیستند و معمولاً عوامل باکتریایی آنها را ایجاد می کنند. پوست اطراف آبسه در برخی موارد قرمز می شود و ممکن است موضع آبسه گرمتر و سفت بنظر برسد. آبسه در دوران شیردهی شایع تر است.

• آدنوم

آدنوم به رشد غیرمعمول بافت غدد اطلاق می شود و در پستان به بافت غدد شیری اشاره دارد. فیبروآدنوم از شایع ترین انواع آدنوم در پستان است و معمولاً در زنان با سن زیر 30 سال دیده می شود هر چند ابتلا به آن در سنین بالاتر نیز شایع است. در نیمی از موارد نمونه برداری از پستان فیبروآدنوم تشخیص داده می شود و معمولاً این عارضه سرطانی نمی شود. فیبروآدنوم، که در اغلب موارد خودبخود برطرف می شود، عموماً گرد و سفت بوده و مرز مشخصی دارد.

• پاپیلومای اینتراداکتال یا درون مجرایی

این عارضه عبارتست از رشد زگیل مانند بافت در درون مجاری پستان. معمولاً پاپیلوما زیر نوک پستان تشکیل می شود و گاهی با ترشحات خون آلود همراه است. این ضایعه در زنان جوان می تواند به صورت متعدد ظاهر شود در حالی که در زنانی که یائسگی آنها نزدیک است به صورت منفرد ظاهر می شود.

• نکروز چربی و لیپوما

اگر بافت چربی پستان آسیب ببیند یا تجزیه شود احتمال تولید نکروز چربی افزایش می یابد. این بافت نکروتیک غیر سرطانی می تواند بصورت توده ای در پستان ظاهر شود. این عارضه می تواند دردناک باشد و با ترشحاتی از نوک پستان و فرورفتگی روی محل ضایعه همراه شود.

لیپوما توده ای نرم است که معمولاً متحرک بوده و دردناک نیست. لیپوما یک تومور خوش خیم چربی محسوب می شود.

توده های سرطانی

توده های سرطانی پستان معمولاً سفت تر به نظر می رسند، شکل نامنظمی داشته و احساس می شود از داخل به پوست پستان یا بافت های عمقی چسبیده اند.

معمولاً توده های سرطانی پستان، بخصوص در مراحل اولیه، دردناک نیستند و ممکن است در هر جایی از پستان و نوک آن تشکیل شوند هرچند بروز آنها در یک چهارم فوقانی خارجی یعنی نزدیک زیر بغل شایع تر است. معمولاً این توده ها زمانی دردناک هستند که بزرگ شده باشند، سایر ساختار های پستان را تحت فشار قرار داده باشند، یا زخم شده و به پوست راه پیدا کرده باشند.

تشخیص توده های پستان

هر چند پیگیری پزشکی پس از تشخیص هر شکلی از توده توسط فرد ضروری است، در بیشتر موارد و با توجه به نوع توده درمان ضرورت ندارد. پس از مراجعه به پزشک، معاینه فیزیکی انجام شده و ماموگرافی یا اولتراسونوگرافی برای تشخیص نوع توده درخواست می شود. در صورت تشخیص کیست یا توده فیبروز صرفاً نظارت بر توده توصیه شده و اقدام خاصی انجام نمی شود. اگر آبسه تشخیص داده شود ممکن است پزشک با استفاده از یک سوزن مخصوص و ظریف توده را تخلیه کرده و آنتی بیوتیک تجویز نماید. در صورتی که پزشک به سرطان شک کند درخواستی برای نمونه برداری یا بیوپسی صادر خواهد کرد و در صورت تایید تشخیص سرطانی بودن توده در نمونه برداری و بررسی های بیشتر با آزمایشات ژنتیکی، درمان های بعدی با جراحی، شیمی درمانی و رادیوتراپی بر اساس نوع توده سرطانی و درجه یا گرید آن در نظر گرفته می شود.

نمونه برداری یا بیوپسی پستان

بیوپسی پستان عملی برای برداشتن نمونه کوچکی از بافت پستان جهت انجام تست های آزمایشگاهی است. روش های مختلفی برای گرفتن نمونه بافتی از پستان وجود دارد و انتخاب روش ممکن است بر اساس موقعیت، اندازه و سایر مشخصات توده انجام شود. در بسیاری از روش های بیوپسی از تزریق مواد بی حسی در ناحیه مورد نظر برای انجام عمل بدون درد استفاده می شود.

انواع روش های نمونه برداری پستان

· نمونه برداری پرکوتانئوس یا از طریق پوست

در طول عمل های نمونه برداری از طریق پوست، که از جمله روش های مداخله ای کمتر تهاجمی است، متخصص رادیولوژی سوزن یا ابزار مخصوص نمونه گیری از بطور مستقیم و یا از طریق برشی در پوست به محل ضایعه می رساند تا نمونه برداری را انجام دهد.

 انواع روش های نمونه برداری کمترتهاجمی پرکوتانئوس عبارتند از: 

• فاین نیدل آسپیراسیون

 این روش ساده ترین شیوه نمونه برداری از پستان است و جهت بررسی توده های تشخیص داده شده به صورت بالینی کاربرد دارد. در این روش بیمار روی تخت نمونه برداری دراز می کشد و پزشک در حالی که با یک دست پستان را نگه داشته است یک سوزن بسیار باریک و مخصوص را با دست دیگر وارد توده می کند. در انتهای دیگر این سوزن سرنگی قرار دارد که با مکش مقداری از بافت یا مایع توده را به درون خود می کشد. این روشی سریع برای تشخیص کیست های پر از مایع از توده های توپر است و در صورت توپر بودن توده باید نمونه گیری بافتی از آن انجام شود.

• کُر نیدل بیوپسی

در این روش متخصص رادیولوژی مداخله ای از یک سوزن نازک و توخالی برای برداشتن نمونه بافتی از توده پستان استفاده می کند و معمولاً این روش با هدایت همزمان سونوگرافی انجام می شود. در این نمونه برداری چند نمونه که هرکدام به اندازه دانه گندم یا برنج هستند گرفته شده و مورد بررسی قرار می گیرند. ممکن است است بر اساس موقعیت ضایعه از روش های دیگری مانند ماموگرافی یا MRI برای هدایت سوزن به موقعیت مورد نظر برای نمونه برداری استفاده شود.

• بیوپسی استریوتاکتیک

این نوع نمونه برداری شامل استفاده از تصاویرماموگرافی برای تعیین دقیق موقعیت نواحی مشکوک در پستان است. در این روش بیمار روی تخت مخصوصی دراز می کشد طوری که پستان وی درون حفره ای قرار بگیرد تا نمونه برداری انجام شود. همچنین ممکن است بیمار بصورت نشسته تحت نمونه برداری قرار گیرد. در این روش بیمار باید برای 30 دقیقه تا یک ساعت در موقعیت لازم برای بیوپسی بماند. تخت نمونه برداری بلند شده و تجهیزات مورد استفاده برای نمونه برداری زیر تخت قرار می گیرند. پستان بیمار بین دو صفحه فشرده می شود تا متخصص رادیولوژی مداخله ای بتواند موقعیت دقیق برای نمونه برداری را تشخیص دهد. او سپس یک برش کوچک حدود شش میلیمتری در در پستان ایجاد کرده و با یک سوزن مخصوص یا پروب تحت خلاء نمونه های کوچکی از بافت را برمی دارد تا در آزمایشگاه بررسی شوند.

· مارکر گذاری پستان

در زمان اجرای عمل های نمونه برداری که در بالا به آنها اشاره کردیم، ممکن است یک مارکر یا کلیپ کوچک فلزی توسط متخصص رادیولوژی مداخله ای در محل نمونه برداری گذاشته شود. مارکر گذاری دلایل مختلفی دارد؛ اگر سلول های سرطانی و یا پیش-سلول های سرطانی در نمونه بیمار تشخیص داده شوند پزشک می تواند موقعیت ناحیه نمونه برداری شده را در مراحل بعدی راحت تر شناسایی نماید تا بافت پستان را به روشی که بیوپسی جراحی پستان نامیده می شود، بردارد. مارکر گذاری همچنین در بررسی پاسخ به درمان و موقعیت یابی بافت سرطانی در موارد قطعی و پیشرفته سرطان پستان نیز کاربرد هایی دارد.

مارکر گذاشته شده ناراحتی برای بیمار ایجاد نمی کند و ممکن است فقط در برخی موارد بیمار وجود آن را زیر پوست خود احساس کند. این مارکر جابجا نمی شود و با MRI نیز سازگار می باشد. این مارکر برای همیشه در محل می ماند و حتی در صورتی که غیر سرطانی بودن بافت تایید شده و دیگر نیازی به آن نباشد، کلیپ در محل باقی گذاشته می شود و اگر در آینده جراحی های در این ناحیه لازم باشد، کلیپ یا مارکر نیز برداشته می شود. ماکر گذاری خطر یا عوارضی ندارد و تنها عارضه جانبی آن حساسیت نسبت به جنس مارکر است که در موارد بسیار نادر روی می دهد.

· وایر گذاری پستان

یکی دیگر از اقداماتی که پیش از نمونه برداری پستان انجام می شود وایرگذاری پستان است. این عمل که توسط متخصص رادیولوژی مداخله ای انجام می شود در مواردی کاربرد دارد که توده پستان جهت نمونه برداری برای پزشک آشکار نیست. در اینجا روش موقعیت یابی با وایرگذاری، نقشه ای از مسیر تا رسیدن به توده را برای رادیولوژیست ترسیم می کند. در طی لوکالیزاسیون با وایر، که با هدایت ماموگرافی یا سونوگرافی و درست قبل از عمل نمونه برداری انجام می شود، پس از اعمال بی حسی موضعی، یک سوزن نازک توخالی به سمت توده که محل آن با ماموگرافی یا اولتراسوند تعیین شده هدایت می شود و مجدداً موقعیت آن در توده با استفاده از ماموگرافی یا اولتراسوند تایید می شود. سپس یک سیم نازک از درون سوزن گذرانده می شود تا به نقطه هدف برسد و در آنجا تثبیت می شود. ابزار های موقعیت یابی با پانسمان روی پوست ثابت می شوند و بیمار به واحد جراحی فرستاده می شود.

· بیوپسی پستان به روش جراحی (اینزیژنال/اگزیژنال)

در خلال یک نمونه برداری پستان به روش جراحی بخشی از توده پستان برای معاینه برداشته می شود (بیوپسی اینزیژنال). همچنین ممکن است توده پستان بطورکامل برداشته شود (بیوپسی اگزیژنال که با نام های برداشت موضعی وسیع (wide local excision) و لومپکتومی نیز شناخته می شود). معمولاً نمونه برداری جراحی در اتاق عمل با تجویز یک آرامبخش وریدی و بی حسی موضعی برای بی حس کردن پستان انجام می شود. در طول عمل متخصص رادیولوژی مداخله ای تلاش می کند تمام توده پستان را به انضمام وایر بردارد. برای اطمینان از کامل بودن برداشت توده، نمونه برداشته شده به آزمایشگاه پاتولوژی فرستاده می شود و در صورت تایید بدخیمی لبه ها یا مارژین های توده از نظر وجود سلول های سرطانی بررسی می شوند. اگر نتایج بررسی مارژین مثبت باشند برنامه ریزی هایی برای برداشت مقدار بیشتری از بافت در جراحی های بعدی انجام می شود در غیر این صورت برداشت توده به اندازه کافی انجام شده است.

مراقبت های پس از نمونه برداری پستان

در تمام روش های نمونه برداری بجز روش جراحی، بیمار صرفاً با پانسمان و کیسه یخی که روی محل نمونه برداری گذاشته شده برای رفتن به خانه ترخیص می شود. فرد می تواند بقیه روز را استراحت کند یا فعالیت های عادی خود را ادامه دهد. کبودی در محل نمونه برداری یکی از عوارض شایع پس از بیوپسی کُر نیدل است. بیمار می تواند برای کاهش موارد احتمالی درد پس از نمونه برداری از مسکن های غیر آسپرینی حاوی استامینوفن استفاده کرده و برای کاهش تورم محل نمونه برداری کیسه های یخ یا آب سرد بر آن بگذارد.

در صورت انجام نمونه برداری جراحی ممکن است بیمار بخیه هایی داشته باشد که باید از آنها مراقبت کند. در این موارد بیمار همان روز عمل برای رفتن به خانه ترخیص می شود و می تواند فعالیت های معمول خود را از روی بعد از سر بگیرد. پزشک و اعضای تیم درمان بیمار نحوه مراقبت از بخیه ها را برای وی توضیح خواهند داد.