خونريزي‌هاي زايماني
خونريزي‌هاي زايماني (قبل و بعد از زايمان) به علل مختلفي ممكن است رخ دهند. هر چند با بستري شدن مادران در بيمارستان براي زايمان و دسترسي به خون جهت تزريق خون، ميزان مرگ و مير مادران به طور چشمگيري كاهش يافته است، ولي مرگ‌هاي ناشي از خونريزي، همچنان يكي از علل مهم مرگ و مير مادران است. به طوري كه خونريزي علت 20 درصد از موارد مرگ و مير مادران بوده است.
- ميزان بروز و حالات مستعدكننده‌ي خونريزي‌هاي زايماني:
خونريزي زايماني به صورت افت هماتوكريت به اندازه‌ي 10 درصد حجمي در دوره‌ي بعد از زايمان و يا به صورت نياز به انتقال خون، تعريف مي‌شود كه با استفاده از اين معيارها، ميزان بروز خونريزي بعد از زايمان در زناني كه تحت زايمان واژينال (زايمان طبيعي) قرار گرفته 9/3 درصد و در زناني كه تحت زايمان سزارين قرار گرفته‌اند 8-6 درصد برآورد مي‌گردد.
خونريزي‌هاي قبل از زايمان ممكن است به دليل دكولمان جفت (جدائي جفت در هر نقطه‌اي از حفره‌ي رحمي) و جفت سرراهي (جفتي كه در مجاورت دهانه‌ي رحم يا سرويكس لانه‌گزيني نموده است) رخ دهد. در زناني كه داراي حاملگي ترم (موعد زايمان) هستند و به خونريزي غيرقابل توجيه واژينال دچار مي‌شوند، بايستي ختم حاملگي مد نظر قرار گيرد.
- دكولمان يا كنده شدن جفت:
به جدا شدن ناگهاني جفت كه يك رخداد ناگهاني است گفته مي‌شود. مقداري از خونريزي ناشي از دكولمان جفت، معمولا در بين پرده‌هاي جنيني و رحم قرار مي‌گيرد و سپس از طريق دهانه‌ي رحم خارج مي‌شود و خونريزي خارجي را ايجاد مي‌كند. با شيوع كمتر خون خارج نمي‌شود بلكه در بين قسمت جدا شده‌ي جفت و رحم باقي مي‌ماند و منجر به خونريزي مخفي مي‌شود. دكولمان جفت (كنده شدن جفت) به همراه خونريزي مخفي، با خطرهاي جنيني و مادري بيشتري همراه است چون هم احتمال وقوع اختلالات انعقادي مصرفي وجود دارد و هم اينكه وسعت خونريزي قابل تشخيص نيست و در نتيجه اين عارضه ديرتر تشخيص داده مي‌شود. به طوري كه ميزان مرگ و مير جنيني در موارد دكولمان جفت، 25 برابر افزايش مي‌يابد.
علل كنده شدن جفت (دكولمان جفت):
علت اصلي دكولمان جفت شناخته نشده است ولي عوامل خطري وجود دارند كه با دكولمان جفت در ارتباط هستند شامل:
1- افزايش سن مادر و افزايش تعداد زايمان‌ها 2- فشارخون حاملگي (پره‌اكلامپسي يا مسموميت حاملگي و فشارخون مزمن حاملگي) كه شايع‌ترين اختلالات مرتبط با دكولمان جفت انواع افزايش فشارخون حاملگي مي‌باشند به طوري كه ميزان بروز دكولمان جفت در زنان مبتلا به فشارخون مزمن حاملگي سه برابر و در زنان مبتلا به پره‌اكلامپسي شديد 4 برابر افزايش مي‌يابد. 3- پارگي پيش از موعد و پره‌ترم پرده‌هاي جنيني كه باعث افزايش 3 برابر خطر دكولمان جفت مي‌شود. 4- حاملگي چندقلوئي و افزايش مايع آمنيوتيك (پلي‌هيدرآمينوس). 5- استعمال دخانيات (مصرف سيگار و سوءمصرف كوكائين). 6- ضربه‌هاي (تروما) خارجي. 7- فيبروم‌هاي رحمي، (به‌خصوص اگر در پشت محل لانه‌گزيني جفت قرار گرفته باشند، جفت را مستعد دكولمان مي‌نمايند). 8- ترومبوفيلي‌هاي اكتسابي يا وراثتي (اين اختلالات انعقادي با دكولمان جفت و انفاركتوس جفت همراه بوده‌اند). 9- سابقه‌ي دكولمان جفت قبلي.
- تشخيص دكولمان جفت:
مطالعات همواره نشان داده‌اند كه سونوگرافي به‌ندرت تشخيص دكولمان جفت را تاييد مي‌كند (فقط در 25 درصد زنان، تشخيص باليني دكولمان با سونوگرافي تاييد مي‌شود) و نكته‌ي مهم اين است كه به دست آمدن نتيجه‌ي منفي در بررسي سونوگرافي، احتمال دكولمان جفت را رد نمي‌كند. پس تشخيص دكولمان جفت باليني است. البته علائم و نشانه‌هاي دكولمان جفت ممكن است به طور قابل ملاحظه‌اي متغير باشند. مثلا خونريزي خارجي ممكن است بسيار شديد باشد در حالي كه ممكن است جدائي جفت به حدي وسيع نباشد كه مستقيما جنين را به مخاطره بيندازد و در مقابل به ندرت ممكن است كه هيچ‌گونه خونريزي خارجي وجود نداشته باشد ولي جفت كاملا جدا شده و حتي جنين مرده باشد (در موارد دكولمان مخفي جفت).
خونريزي و درد شكمي، از بين علائم و نشانه‌هاي دكولمان جفت بسيار شايعه هستند. ساير يافته‌ها شامل كمردرد، حساسيت رحمي، انقباضات مكرر رحم و هيپرتوني مداوم رحم مي‌باشند. ديستري جنيني (زجر جنيني) و زايمان پره‌ترم (زودتر از موعد) ممكن است از پيامدهاي دكولمان جفت باشند.
- تدابير درماني:
درمان دكولمان جفت، بر اساس سن حاملگي و وضعيت مادر و جنين، متفاوت است. در صورت وجود يك جنين زنده و رسيده و در صورتي كه زايمان طبيعي قريب‌الوقوع نباشد، در اكثر موارد سزارين اورژانس انتخاب مي‌شود. در صورت وجود خونريزي شديد خارجي، مي‌توان از طريق احياي شديد و فوري با خون و سرم‌هاي مناسب و زايمان فوري (به منظور كنترل خونريزي) جان مادر را نجات داد و اميد داشت كه جنين هم نجات يابد. اگر جنين زنده باشد و فاقد شواهد مخاطره‌آميز باشد، مي‌توان اقدام به نظارت بسيار دقيق همراه با تدارك تسهيلات لازم براي مداخله‌ي فوري كرد.
در مواردي كه جدائي جفت به حدي شديد بوده كه جنين مرده باشد انجام زايمان طبيعي ترجيح داده مي‌شود، مگر اينكه خونريزي به حدي سريع باشد كه نتوان حتي با جايگزيني شديد خون آن را به طور موفقيت‌آميزي اداره كرد و يا اينكه ساير مشكلات مامائي مانع انجام زايمان واژينال (طبيعي) شوند كه در اين موارد سزارين اورژانس، اقدام ارجح است.
- جفت سرراهي:
در جفت سرراهي، جفت در محلي بسيار نزديك به سوراخ داخلي سرويكس (دهانه‌ي رحم) و يا بر روي سوراخ داخلي سرويكس قرار مي‌گيرد. مرگ و مير نوزادي در حاملگي‌هاي همراه با جفت سرراهي ميزان مرگ و مير نوزادي 3 برابر بيشتر است و اين افزايش عمدتا از افزايش زايمان‌هاي پره‌ترم (زودرس) ناشي مي‌شود. در بررسي‌هاي انجام شده، ميزان ناهنجاري‌هاي جنيني به دلايل نامشخص، 5/2 برابر در جفت سرراهي افزايش مي‌يابد.
- اتيولوژي جفت سرراهي:
1- افزايش سن مادر 2- مولتي پاريتي (افزايش تعداد زايمان‌ها) با جفت سرراهي در ارتباط است. 3- در حاملگي‌هاي چندقلوئي، در مقايسه با حاملگي‌هاي تك قلوئي، ميزان جفت سرراهي 40 درصد بيشتر بوده است. 4- زايمان سزارين قبلي، احتمال بروز جفت سرراهي را افزايش مي‌دهد. 5- خطر نسبي جفت سرراهي در ارتباط با سيگار كشيدن، دو برابر افزايش مي‌يابد.
- يافته‌هاي باليني و تشخيص و تدابير درماني در جفت سرراهي:
شاخص‌ترين يافته در جفت سرراهي، خونريزي بدون درد است كه معمولا تا اواخر سه ماهه‌ي دوم يا بعد از آن آشكار نمي‌شود.
احتمال وجود جفت سرراهي، نبايد تا ارزيابي مناسب با سونوگرافي و رد كردن قطعي جفت سرراهي، در موارد خونريزي‌هاي نيمه‌ي دوم حاملگي، ناديده گرفته شود. در موارد وجود جفت سرراهي، معاينه‌ي دهانه‌ي رحم هرگز مجاز نيست، مگر اينكه بيمار در اطاق عمل باشد و همه‌ي تجهيزات لازم براي انجام فوري سزارين آماده باشد، چون حتي ظريف‌ترين معاينه از اين نوع، مي‌تواند منجر به خونريزي سيل‌آسا شود.
- تدابير درماني در جفت سرراهي
اداره‌ي زناني كه داراي جنين پره‌ترم (نارس هستند) ولي در آنان خونريزي فعال وجود ندارد، شامل نظارت دقيق است. در بعضي از موارد، ممكن است بستري نمودن طولاني‌مدت بيمار در بيمارستان ايده‌آل باشد. با وجود اين، بيمار معمولا بعد از توقف خونريزي و اطمينان از سلامت جنين مرخص مي‌شود.
در موارد جفت سرراهي كه حاملگي ترم است و خونريزي‌هاي فعال واژينال وجود دارد ختم حاملگي صورت مي‌گيرد. در عمل، تقريبا در تمام موارد جفت سرراهي، انجام زايمان به روش سزارين ضروري است.
- خونريزي بعد از زايمان:
خونريزي بعد از زايمان، در نتيجه‌ي خونريزي بيش از حد از محل لانه‌گزيني جفت، تروماي دستگاه تناسلي و ساختمان‌هاي مجاور و يا هر دو رخ مي‌دهد. پس خونريزي بعد از زايمان، يك اتفاق است و يك تشخيص خاص محسوب نمي‌شود و هنگامي كه با آن برخورد مي‌شود، بايستي علت آن نيز مشخص گردد.
حجم خون زنان حامله‌ي با افزايش حجم (هيپرولمي) طبيعي حاملگي، معمولا 60-30 درصد افزايش مي‌يابد كه در زنان داراي جثه‌ي متوسط معادل 2000-1500 ميلي‌ليتر مي‌باشد. زنان حامله‌ي طبيعي، در هنگام زايمان درجاتي از خونريزي را كه تقريبا معادل حجم خون افزوده شده در دوران حاملگي است، تحمل مي‌كنند و در آنان كاهش چشمگيري در هماتوكريت بعد از زايمان رخ نمي‌دهد.
- عوامل زمينه‌ساز و علل خونريزي فوري بعد از زايمان:
1- خونريزي از محل لانه‌گزيني جفت. 2- رحم هيپوتونيك (آتوني رحم يا اينرسي رحم) كه مي‌تواند به دليل برخي از داروهاي بيهوشي عمومي (داروهاي هالوژنه) باشد و يا به دليل اتساع بيش از حد رحم (مثلا در موارد جنين درشت و دوقلوئي و پلي‌هيدرآمينوس) يا بعد از زايمان طول كشيده و يا زايمان بسيار سريع، بعد از القاء يا تقويت زايمان با داروي اكسي‌توسين، مولتي‌پاريتي (تعداد زايمان‌هاي زياد)، سابقه‌ي آتوني رحم در حاملگي قبلي، كوريو آمينونيت ، باقي ماندن قطعاتي از جفت. 3- تروماهاي دستگاه تناسلي (مثل برش اپي زيوتومي بزرگ و پارگي‌هاي پرينه و واژن و سرويكس و رحم. 4- نقائص انعقادي (كه تمام موارد فوق‌الذكر را تشديد مي‌نمايد).
- اقدامات لازم در بيماران دچار خونريزي بعد از زايمان:
در موارد خونريزي شديد و حاد ممكن است شوك ناشي از كاهش حجم خون (هيپووليك) رخ دهد كه احياء و درمان بيمار در مرحله‌ي حاد، حائز اهميت فراواني است. اگر در هر مقطعي از زمان، نشانه‌اي از اتلاف بيش از حد خون در دوره‌ي بعد از زايمان وجود داشته باشد، نكته‌ي اساسي اين است كه بلافاصله اقداماتي براي شناسائي آتوني رحم (اينرسي رحم)، باقي ماندن قطعات جفت و يا پارگي‌هاي مجراي تناسلي به عمل آيند.
حداقل بايد يك يا دو سيستم تزريق داخل وريدي با قطر بزرگ بلافاصله برقرار شوند تا تجويز سريع محلول‌هاي سرمي كريستالوئيدي و خون امكان‌پذير باشد. اتاق عمل، تيم جراحي و متخصص بيهوشي، بايستي همواره و بلافاصله در دسترس باشند.
در زناني كه در آنان خونريزي حاد جريان دارد، در صورتي كه هماتوكريت (كمتر از 25 درصد حجمي) باشد بايستي تزريق سريع خون انجام شود.
بعد از تجويز مايعات كريستالوئيدي كافي و تزريق خون و پايدار شدن وضعيت بيمار، بايستي علت زمينه‌اي خونريزي بعد از زايمان مشخص شده و در جهت رفع آن اقدام كرد. در صورت اينرسي (آتوني رحم) بايستي ماساژ دو دستي رحم، تجويز آمپول سنتو (اكسي‌توسين) و تزريق آمپول متيل ارگونوين انجام گيرد. در صورت باقي ماندن قطعات جفت بايستي خروج قطعات جفتي از رحم صورت گيرد. در صورت جمع بودن و سفت و گلوبال بودن رحم و ادامه‌ي خونريزي فعال و روشن، پارگي‌هاي دستگاه تناسلي مطرح مي‌شوند كه بهتر است، در اطاق عمل و زير بيهوشي معاينه‌ي كامل و دقيق انجام شود و محل دقيق پارگي (واژن، پرينه يا سرويكس) مشخص شده و سپس ترميم لازم انجام گيرد
نظرات
نظر خود را با ما در میان بگذاریدنشانی ایمیل منتشر نخواهد شد